１－２　高額療養費制度

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【高額療養費制度とは】

医療費の負担が重くなりすぎないよう、年齢や年収に応じて1ヶ月間の医療費の支払いの上限額を設定している制度。

病院などの窓口で支払う自己負担額が1ヶ月間の「上限額」を超えた場合、自己負担額と上限額の差額が支給される。

この「上限額」は、70歳以上の場合と69歳以下の方とで基準が異なり、また、年収ごとに区分が分かれているため、収入が少ない方ほど負担が軽減される。

さらに、過去12ヶ月間に3回より多く上限額に達した場合、4回目以降はさらに負担額が軽減される仕組みとなっている。

【高額療養費制度の対象範囲】

高額療養費制度は、ひと月の間に支払った医療費の自己負担額のうち、下記の条件をもとに上限額を超えているか否か、超えている場合は支給額がいくらになるのか計算する。

• 同一の医療機関で受けた治療費の自己負担額が合計21,000円以上の場合のみ算出

（70歳以上の場合は、21,000円未満でも合算可能）

• 同一の医療機関で受けた治療の場合も、入院治療と外来治療はわけて計算する
• 同一の医療機関で受けた治療の場合も、医科と歯科はわけて計算する
• 病院で交付された処方箋を使い、院外の薬局で薬を受け取った場合、処方箋を出した病院の自己負担額分に合算

高額療養費制度の対象外となるものとして、先進医療費・差額ベッド代・入院時の食事代・自由診療・入院中の生活費等がある。

【69歳以下のひと月の上限額】は下記の表のとおり、年収の低い方ほど負担額が低くなっている。

初めてがんに診断された時の手術費・医療費は平均４３万円(ステージ０～ステージ４の医療費平均)

年収１，１６０万円～　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療費　２４８，４８０円

年収約７７０～約１，１６０万円　　　　　　　　　　　　　医療費　１６６，１２０円

年収約３７０～訳７７０万円　　　　　　　　　　　　　　　医療費　８１，７３０円

住民税非課税者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療費　３５，４００円

さらに負担を軽減する仕組みとして、①世帯合算、②多数回該当がある。

• 世帯合算

おひとり１回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限る。）の受診について、窓口でそれぞれ支払った自己負担額を１か月単位で合算することができる。

その合算額が一定額を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給される。

※ただし、69歳以下の方の受診については、２万１千円以上の自己負担のみ合算される。

• 多数回該当

過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当とな

り、上限額が下がる。

【高額療養費制度　手続きについて】

高額療養費制度の手続方法として自己負担する金額を支払った後に申請する場合と、支払い前に手続きをする場合の2つがある。

• 自己負担額の支払い後に申請する場合

自己負担額を支払った後に申請するときは、自分が加入している健康保険（健康保険協会や国民健康保険など）に支給申請書を提出、もしくは郵送する。

健康保険協会（協会けんぽ）の場合、申請に必要な書類を健康保険協会の公式サイトからダウンロードし、「健康保険高額療養費支給申請書」を協会けんぽ支部に提出する。

健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

国民健康保険に加入している方の場合は、地方自治体によって申請の流れが異なることがあるため、在住地の市区町村の国民健康保険の窓口にて問い合わせる。

高額療養費を後から申請する場合、基本的に診療を受けた月の翌月1日から2年以内に申請すること。

また、診療から支給までには3ヶ月以上かかるため、医療機関の領収書は残しておく。

• 自己負担額の支払い前に手続きをする場合

自己負担額を支払う前に手続きをして「限度額適用認定証」を取得し、保険証とともに窓口へ見せると、支払い時の金額を上限額までに抑えることができる。

健康保険協会（協会けんぽ）の場合、申請に必要な書類を健康保険協会の公式サイトからダウンロードし、加入している協会けんぽ支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を送付する。

医療費が高額になりそうなときは、限度額適用認定証が便利です | 都道府県支部 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

国民健康保険の場合、お住まいの市区町村の窓口や郵送で手続きする。

また、事前に限度額適用認定証を用意しておらず、高額な医療費の支払いが必要になった場合に、その医療費の支払いにあてる資金として、健康保険からお金を借りることができる「高額医療費貸付制度」もある。

加入している健康保険により違いはあるが、この制度を利用すると、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で借りることができるため、利用する場合は加入している健康保険に問合せする。

高額医療費貸付制度 | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

【障がいがある方が利用できる医療費助成制度】

障がいがある方が利用できる医療費助成制度として、自立支援医療制度と重度心身障害者医療費助成制度があり、高額療養費制度と併用可能だが、原則として国が実施している医療費の助成制度（高額療養費制度）が適用されたうえで、残った自己負担額が都道府県や指定都市、市町村が実施している制度（自立支援医療制度や重度心身障害者医療費助成制度）の対象となる。